A partir dessa terça-feira (1º), passam a valer as novas regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para aprimorar o relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 tem como objetivo garantir mais agilidade, rastreabilidade e resolutividade nas respostas às demandas dos consumidores.
Com a mudança, a ANS inaugura um novo modelo de fiscalização, baseado na abordagem da fiscalização responsiva. Essa estratégia prioriza a prevenção de falhas e incentiva boas práticas no setor, diferentemente do modelo anterior, que era mais focado na punição.
Apesar de a ANS já possuir regras para esse tipo de atendimento desde 2016, o aumento significativo nas reclamações desde 2019 levou à necessidade de uma atualização na regulamentação.
Segundo a diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros, a proposta é transformar a forma de atuação da agência. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, destaca.
A nova resolução estabelece que as operadoras deverão:
- Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
- Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;
- Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria;
- Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS;
- Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.
“As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior transparência e previsibilidade às interações com as operadoras. Estamos atuando para que o beneficiário tenha atendimento de qualidade e respostas claras, com prazos bem definidos”, afirmou a diretora-presidente da ANS, Carla Soares.
Confira abaixo as principais mudanças estabelecidas pela ANS:
A partir de 1º de julho, as operadoras de planos de saúde têm a obrigação reforçada de fornecer um número de protocolo ou registro ao final de cada atendimento, garantindo maior transparência no processo.
Além disso, as empresas devem assegurar que o beneficiário possa acompanhar o andamento de sua solicitação por meio do canal indicado pela própria operadora, facilitando o acompanhamento.
Dessa forma, o consumidor deve receber uma resposta conclusiva sobre a autorização ou negativa do procedimento solicitado dentro dos prazos estabelecidos.
É fundamental que as operadoras cumpram esses prazos para assegurar clareza e segurança ao beneficiário quanto ao andamento de suas demandas.
- A resposta imediata deverá ser dada nos casos de urgência e emergência, conforme previsto na legislação vigente.
- Para procedimentos de alta complexidade, Programas de Atenção à Saúde (PAC) ou atendimentos em regime de internação eletiva, o prazo para resposta conclusiva é de até 10 dias úteis.
- Nos demais casos, o prazo para a operadora se manifestar é de até 5 dias úteis.
- É importante destacar que o prazo para resposta conclusiva não corresponde ao prazo máximo para a realização do procedimento, que permanece inalterado. A resposta final deve indicar claramente se o procedimento foi autorizado ou não, sendo vedado o uso de termos genéricos como “em análise” ou “em processamento”, que não configuram uma decisão definitiva.
- Por fim, a instauração de junta médica pela operadora, quando prevista na legislação, pode influenciar o prazo de resposta, mas não altera o prazo para a garantia do atendimento ao beneficiário.
Quando se trata de solicitações que não envolvem cobertura de procedimentos, como reajuste, cancelamento de contrato e portabilidade, o prazo para resposta conclusiva é de até 7 dias úteis.
Por sua vez, as administradoras de benefícios também terão que seguir as novas regras de relacionamento, sempre que estas forem compatíveis com suas obrigações perante os consumidores.
Atendimento virtual obrigatório
Além dos canais presenciais e telefônicos, que já são obrigatórios, as operadoras devem disponibilizar canais eletrônicos de atendimento, acessíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, por meio de sites, aplicativos ou outras tecnologias digitais.
Acesso à negativa de cobertura por escrito
Outro aspecto importante da nova Resolução da ANS é a obrigação da Agência de comunicar por escrito todas as negativas de procedimentos, mesmo que o beneficiário não solicite. A operadora deverá disponibilizar esse documento em formato que permita a impressão, além de informar claramente ao beneficiário onde ele pode acessar essa informação.
Índice de resolutividade dos canais de atendimento
A partir da nova norma, as operadoras serão obrigadas a monitorar a resolutividade de seus canais de atendimento, e a ANS terá o poder de solicitar dados relacionados a essa avaliação.
Reforço do papel da Ouvidoria da operadora
A RN nº 623/2024 reforça a importância da Ouvidoria nas operadoras, exigindo que ela acompanhe a resolutividade dos canais de atendimento e realize a reanálise das solicitações dos beneficiários em casos de respostas negativas da central de atendimento. Além disso, a norma determina que as operadoras facilitem o acesso dos usuários à Ouvidoria.
Acompanhamento e fiscalização
A Diretora de Fiscalização da ANS, Eliane Medeiros, ressalta que a nova resolução faz parte de um conjunto de ações para aprimorar a regulação da Agência. “Vamos monitorar rigorosamente a implementação da norma e garantir que os beneficiários recebam atendimento adequado e tenham seus direitos preservados”, afirmou.
A RN nº 623/2024 constitui o primeiro pilar do modelo de fiscalização responsiva da ANS, complementando as RNs nº 483/2022, que trata dos procedimentos de fiscalização, e nº 489/2022, que regula as sanções. O objetivo principal é prevenir falhas, atuar de forma preventiva e estimular melhorias no setor.
A fiscalização ocorrerá utilizando os instrumentos já existentes, com ênfase na análise das reclamações encaminhadas à ANS pelos beneficiários.
Além disso, a ANS passará a reconhecer as operadoras que demonstrarem boas práticas, estabelecendo metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). Esse desempenho poderá influenciar a aplicação de multas, com possíveis abatimentos ou agravantes, e resultará na divulgação, no site da Agência, das operadoras com melhor desempenho.
Com essas iniciativas, a ANS visa fortalecer a cultura preventiva e a regulação proativa, promovendo avanços constantes na relação entre operadoras e consumidores.
